Αποβολή πρώτου τριμήνου! Η πιο συνηθισμένη απειλή!

Όταν μια γυναίκα έχει δύο ή περισσότερες συνεχόμενες αποβολές, λέμε ότι πάσχει από το σύνδρομο των καθ' έξιν αποβολών.

Οι καθ' έξιν αποβολές παρουσιάζουν συχνότητα στο γενικό πληθυσμό 1:200. Αυτό σημαίνει ότι ένα στα διακόσια ζευγάρια που προσπαθούν να δημιουργήσουν οικογένειααντιμετωπίζουν αυτή την οδυνηρή εμπειρία.

Η αποβολή πρώτου τριμήνου αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή της κύησης και συμβαίνει στο 75% των γυναικών που συλλαμβάνουν. Η πλειονότητα των αποβολών (50% περίπου)παραμένει κλινικώς αδιάγνωστη, γιατί συμβαίνει πολύ πρώιμα, λίγο πριν ή κατά τη διάρκεια της κανονικής έμμηνου ρύσης. Σε ποσοστό 15% - 20% συμβαίνουν «αυτόματες» αποβολές και σε μικρό ποσοστόεξωμήτριες κυήσεις. Το 5% περίπου των γυναικών που προσπαθούν να συλλάβουν εμφανίζει 2 συνεχόμενες αποβολές, ενώ ποσοστό 1% περίπου εμφανίζει 3 ή και περισσότερες συνεχόμενες αποβολές.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένη αιτία, αν και το 65%-70% θεωρείται αποτέλεσμα χρωματοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου. Η μεγάλη ηλικία της μητέρας (άνω των 40 ετών) αποτελεί επίσης σοβαρή αιτία αυτομάτων αποβολών πιθανόν λόγω χρωματοσωμικών ανωμαλιών.

Στις πρώιμες αποβολές η εκβολή του κυήματος συνδέεται κυρίως με τα αίτια τα οποία προκάλεσαν τον θάνατο του, ενώ στις όψιμες (2ου τριμήνου) προφανώς συνυπάρχουν και άλλες αιτίες οι οποίες προκαλούν την αποβολή ζώντων κυημάτων.

Τα αίτια μπορούν να προέρχονται:

Από το κύημα
Οι περισσότερες αυτόματες αποβολές σχετίζονται με ανωμαλίες της ανάπτυξης του γονιμοποιημένου ωαρίου, του εμβρύου και του πλακούντα. Υπολογίζεται ότι το 65%-70% των αυτομάτων αποβολών οφείλεται σε χρωματοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου. Οι ανωμαλίες αυτές αφορούν εκείνες με παθολογικό αριθμό χρωματοσωμάτων (ανευπλοειδία) και εκείνες με φυσιολογικό αριθμό (ευπλοειδία). Οι περισσότερες είναι αυτοσωματικές τρισωμίες, με συχνότερες τις τρισωμίες 13, 16, 18, 21 και 22. Λιγότερο συχνές είναι η μονοσωμία Χ (45, Χ) και η πολυπλοειδία (47, XXX ή 47, ΧΧΥ). Τα αίτια των αυτομάτων αποβολών με ευπλοειδικά έμβρυα είναι λιγότερο γνωστά και εμφανίζονται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών. Πιο πιθανά αίτια θεωρούνται οι ισόρροπες μεταθέσεις, η επίδραση πολυγονιδιακών παραγόντων, μητρικών παραγόντων και πιθανότατα ορισμένων πατρικών παραγόντων.

Από την μητέρα
Πολλές παθολογικές καταστάσεις της μητέρας μπορούν να ευθύνονται για την πρόκληση αυτομάτων αποβολών.

Οι κυριότερες από αυτές είναι:

• Ηλικία. Γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών παρουσιάζουν αυξημένο ποσοστό αυτομάτων αποβολών, ακόμη και αν επιτευχθεί κύηση με τις μεθόδους της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
• Λοιμώξεις. Μικροβιακοί παράγοντες, όπως το Mycoplasma, το Ureaplasma urealyticum, το Toxoplasma gondii, τα Clamydia trachomatis, o Herpes simplex και ο CMV έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση αυτομάτων αποβολών.
• συστηματικά νοσήματα. Η αρτηριακή υπέρταση, η νεφρική ανεπάρκεια καθώς και νοσήματα του κολλαγόνου π.χ. ο ερυθηματώδης λύκος.
• Ενδοκρινολογικές παθήσεις. Κυρίως ο υποθυρεοειδισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης και η ανεπάρκεια έκκρισης προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο ή τον πλακούντα.

Τρόπος διαβίωσης - Συνήθειες της μητέρας. Το κάπνισμα, η υπερβολική χρήση αλκοόλ, η λήψη φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών, η κακή διατροφή και το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο προδιαθέτουν στην πρόκληση αυτομάτων αποβολών.

Ανοσολογικοί παράγοντες. Ο ρόλος του ανοσολογικού συστήματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός, καθώς με αυτοάνοσους ή αλλοάνοσους μηχανισμούς το ανοσοποιητικό σύστημα συμμετέχει στην πρόκληση των αυτομάτων αποβολών.

Στους αυτοάνοσους μηχανισμούς συμπεριλαμβάνεται και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, στο οποίο ανιχνεύονται αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και τα αντιπηκτικά του λύκου. Τα αντισώματα αυτά στρέφονται εναντίον των αιμοπεταλίων και του ενδοθηλίου των αγγείων με αποτέλεσμα την θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα και τελικά την αυτόματη αποβολή.

Οι αλλοάνοσοι μηχανισμοί προκαλούνται από παράγοντες που διαταράσσουν την φυσιολογική ισορροπία συνύπαρξης του εμβρύου και της μητέρας. Στους παράγοντες αυτούς συμμετέχουν τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA), οι ανασταλτικοί παράγοντες και τα αντιπατρικά αντιγόνα.

Παθήσεις της μήτρας. Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας όπως η δίκερη, η δίδελφυς και η μονόκερη μήτρα ενοχοποιούνται για το 15% περίπου των αυτομάτων αποβολών. Επίσης, άλλες παθήσεις όπως τα υποβλεννογόνιαινομυώματα, οι πολύποδες και οι ενδομήτριες συμφύσεις (σύνδρομο Ashermann) αποτελούν σημαντικά αίτια πρόκλησης αποβολών. Ακόμη, η ανεπαρκής αιμάτωση της μήτρας, όπως στο σύνδρομο των ωοθηκικών φλεβών, καθιστά δυσχερή την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου, τον σχηματισμό και την ανάπτυξη του πλακούντα. Τέλος, ορισμένες ανωμαλίες της αρχιτεκτονικής δομής του μυομητρίου, όπως η αδενομύωση, περιορίζουν σημαντικά την ανάπτυξη της μήτρας κατά την διάρκεια της κύησης.

Ανεπάρκεια έσω τραχηλικού στομίου. Δυνατόν να είναι συγγενούς αιτιολογίας ή συνηθέστερα αποτέλεσμα βιαίας διαστολής του τραχηλικού σωλήνα κατά την απόξεση της μήτρας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως στο 2ο τρίμηνο της κύησης, με διαστολή του τραχήλου, προβολή του θυλακίου και τελικά ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Η κύηση οδηγείται αναπόφευκτα σε αυτόματη αποβολή. Στις μη εγκυμονούσες γυναίκες η διάγνωσητίθεται είτε με την υστεροσαλπιγγογραφία είτε με την εισαγωγή ενός κηρίου Hegar διαμέτρου 8mm. Στις εγκυμονούσες γυναίκες η διάγνωση τίθεται με την βοήθεια της υπερηχογραφίας. Η αντιμετώπιση της τραχηλικής ανεπάρκειας γίνεται με την περίδεση του τραχήλου, συνήθως με την τεχνική Shirodkar ή την τεχνική McDonald.

Από τον πατέρα
Ελάχιστα είναι γνωστά για την επίδραση των πατρικών παραγόντων στην αιτιολογία των αυτομάτων αποβολών. Το βέβαιο είναι ότι χρωματοσωμικές μεταθέσεις στα σπερματοζωάρια μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή.

Μικτής αιτιολογίας
Δυνατόν να υπάρχει συνδυασμός αιτιών.

Συμπτώματα αποβολής

Μεγάλη αύξηση των κολπικών εκκρίσεων ή αιμορραγία συνήθως είναι τα πρώτα συμπτώματα αποβολής. Έχετε υπόψη σαν ότι μια στις τέσσερις εγκυμοσύνες έχουν αιμορραγία στο 1ο τρίμηνο και παρόλα αυτά μόνο το 50% αποβάλλεται, ενώ οι υπόλοιπες συνεχίζουν και ολοκληρώνονται γεννώντας ένα υγιές μωρό.

Κοιλιακός πόνος που έχει τη μορφή του πόνου περιόδου ή άλλες φορές είναι πιο δυνατός σαν κράμπα και αντανακλά χαμηλά στη μέση πίσω μπορεί να είναι σύμπτωμα αποβολής. Ο συνδυασμός της αιμορραγίας με τον πόνο αυξάνουν τις πιθανότητες αποβολής.

Μια έκτοπη κύηση (κύηση εκτός μήτρας - εξωμήτριος) μπορεί να έχει τα ίδια συμπτώματα.

Παλίνδρομο κύηση ονομάζουμε την κύηση εκείνη που κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο δεν βρίσκουμεκαρδιάκή λειτουργία στο έμβρυο ή κάποιες φορές δεν βρίσκουμε έμβρυο στο σάκο κύησης.

Εφόσον μια γυναίκα αποβάλει 2 ή και περισσότερες φορές είναι σωστό να γίνεται:

• Αναλυτική λήψη ιστορικού
• Ενδελεχής κλινική εξέταση
• Πλήρης υπερηχογραφικός έλεγχος
• Υστεροσκόπηση
• Χρωμοσωματικός έλεγχος και των δύο γονέων
• Ορμονικός και αιματολογικός έλεγχος
• Έλεγχος για πιθανά ανοσολογικά προβλήματα της μητέρας

Πρέπει να γίνει σαφώς κατανοητό ότι ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει μια σειρά εξετάσεων, η οποία αποσκοπεί στο να αποδείξει αν η μητέρα χρειάζεται μια φαρμακευτική θεραπεία, που θα βελτιώσει τις πιθανότητές της να προχωρήσει η εγκυμοσύνη φυσιολογικά.

Η αντιμετώπιση των καθ' έξιν αποβολών θα πρέπει να γίνεται με έλεγχο του καρυοτύπου των γονέων, έλεγχο για επίκτητη και κληρονομική θρομβοφιλία, έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδούς και έλεγχο των αιτιολογικών παραγόντων φλεγμονών. Η κοιλότητα της μήτρας και το έσω τραχηλικό στόμιο θα πρέπει να ελέγχονται με απεικονιστικές μεθόδους, όπως με την υστεροσαλπιγγογραφία και με το υπερηχογράφημα, κυρίως όμως υστεροσκοπικά. Σε διαπιστωμένη ανεπάρκεια του τραχηλικού στομίου προτείνεται η συρραφή του έσω τραχηλικού στομίου με ειδική τεχνική. Σε περίπτωση ανεύρεσης θρομβοφιλίας η χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, ασπιρίνης και πιθανότατα κορτικοστεροειδών βοηθά στην αντιμετώπιση.