Καθ' έξιν Αποβολές… μια πρώτη προσέγγιση!!

Μια τέτοια προσέγγιση σκοπό και αντικείμενο έχει τη διερεύνηση, διάγνωση και αντιμετώπιση ζευγαριών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς). Αιτία προσέλευσης αποτελεί και η «ανεξήγητη στειρότητα» ή ιστορικό αποτυχημένων προσπαθειών IVF και όχι μόνο! Μετά από ειδικές ανοσολογικές εξετάσεις που θα επιβεβαιώσουν ή θα αποκλείσουν την ανοσολογική αιτιολογία και αφού αποκλεισθούν μετά από εργαστηριακό, ακτινολογικό και ενίοτε ενδοσκοπικό έλεγχο τα πιθανά κλασικά αίτια, τίθενται τα κριτήρια της επιλογής των γυναικών που θα υποβληθούν στην κατάλληλη ανοσοθεραπεία.

Οι Επανειλημμένες Αυτόματες Αποβολές (ΕΑΑ) εμφανίζονται σε συχνότητα 1-3% των ζευγαριών σε αναπαραγωγική ηλικία. Συνήθως συμβαίνουν εντός του πρώτου τριμήνου της κυήσεως και ο σχετικός κίνδυνος για ΕΑΑ αυξάνει με τον αριθμό των προηγηθεισών αποβολών, έτσι ώστε μετά την πρώτη αποβολή να αγγίζει το 24%, μετά τη δεύτερη το 26% και μετά την τρίτη να ανέρχεται στο 32%.Για την ερμηνεία του φαινομένου έχουν διατυπωθεί αρκετές θεωρίες που στηρίζονται σε γενετικά, ανατομικά, ενδοκρινικά και λοιμώδη αίτια. Τελευταία οι ανοσολογικές θεωρίες κερδίζουν έδαφος, κάτι λογικό αφού τόσο το έμβρυο όσο και η τροφοβλάστη αποτελούν ανοσολογικούς στόχους, εξ αιτίας προϊόντων έκφρασης πατρικών αντιγόνων.

Ικανή και αναγκαία συνθήκη για την ανοσοανοχή του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος έναντι του κυήματος, είναι η μη έκφραση των κλασικών HLA I και II από το κύημα. Όσο τα παραπάνω HLAδεν εκφράζονται, η τροφοβλάστη δεν αποτελεί στόχο των T CD8+ ή των ΝΚ (CD56+/CD16+/CD3+) κυττάρων και το κύημα δεν απορρίπτεται. Σε περίπτωση εμφάνισης αλλοανοσίας, δηλαδή παραγωγής αντισωμάτων από τον οργανισμό της μητέρας έναντι του εμβρύου, οι εκκρινόμενες INF-γ και κυτοκίνες προκαλούν τη διέγερση της έκφρασης των κλασικών HLA αντιγόνων στην τροφοβλάστη, με αποτέλεσμα πιθανή πρόκληση ανοσολογικής αντίδρασης έναντι του εμβρύου. Ομοιότητες στα HLAαντιγόνα των γονέων φαίνεται ότι αυξάνουν τα ποσοστά των ΕΑΑ, θέμα που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.

Όσον αφορά τα αντιπατρικά αντισώματα (APCA), δηλαδή τα μητρικά δεσμευτικά αντισώματα έναντι των HLA πατρικών αντιγόνων, που ενεργοποιούνται λόγω του εμβρύου, τελευταίες δημοσιεύσεις δείχνουν πως γυναίκες που δεν αναπτύσσουν αντιπατρικά αντισώματα, είναι δυνατόν να φέρουν σε πέρας μια φυσιολογική κύηση και η μέχρι τώρα ανοσοποίηση της μητέρας με πατρικά λεμφοκύτταρα αμφισβητείται. Εν τούτοις σε ειδικές περιπτώσεις, κυρίως αυξημένων ΝΚ περιφερικών κυττάρων, χορηγείται θεραπεία με λεμφοκύτταρα του συζύγου με πολύ καλά αποτελέσματα.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) αποτελεί μια ακόμη από τις σοβαρές αιτίες των ΕΑΑ. Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό και στα εργαστηριακά ευρήματα (θετικά αντισώματα κατά της καρδιολιπίνης, θετικό αντιπηκτικό τύπου λύκου, παρατεταμένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης κλπ). Γυναίκες με APS έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΕΑΑ, πρόωρο τοκετό, επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου λόγω ανεπάρκειας του πλακούντα, υπέρταση της κύησης κλπ.

Για τη διάγνωση των αλλοάνοσων και αυτοάνοσων αιτίων των ΕΑΑ πρέπει να ακολουθείται ένας συγκεκριμένος αλγόριθμος, ώστε να πιστοποιούνται οι ασθενείς και να υποβάλονται σε ανοσοθεραπεία και φαρμακευτική αγωγή. Η διερεύνηση περιλαμβάνει:

• Λήψη αναλυτικού ιστορικού, ατομικού και οικογενειακού
• Κλινική εξέταση του ζευγαριού
• Σπερμοδιάγραμμα
• Καταγραφή θερμομετρικού διαγράμματος
• Απεικονιστικές μεθόδους (υστεροσαλπιγγογραφία – υπερηχογράφημα)
• Ενδοκρινολογικό έλεγχο
• Ιολογικό και μικροβιολογικό έλεγχο
• Καρυότυπο ζεύγους
• Έλεγχο αυτοαντισωμάτων (αντιφωσφολιπιδικών, αντιπυρηνικών, αντιθυρε-οειδικών
• Έλεγχο θρομβοφιλίας
• Έλεγχο APCA, HLA αντιγόνων
• Υστεροσκοπικό έλεγχο της μήτρας