CMV…Μεγαλοκυτταροϊός… όσα πρέπει να ξέρω!!

Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) είναι ένας κοινός ιός που ανήκει στην οικογένεια των ερπητοϊών.

Υπολογίζεται ότι 50-80% όλων των ενηλίκων έχει μολυνθεί με το CMV ιό. Πρόκειται για τον μεγαλύτερο από τους ανθρώπινους ερπητοϊούς

Μεταδίδεται με τους ακόλουθους τρόπους:

1) ενδομητρίως στο έμβρυο,

2) περιγεννητικώς κατά τον τοκετό,

3) μεταγεννητικώς στο νεογνό,

4) με μετάγγιση αίματος και

5) με μεταμόσχευση οργάνων.

Σήμερα, ο CMV αναγνωρίζεται, ως ο υπεύθυνος μιας ολόκληρης σειράς νοσολογικών καταστάσεων. Εντούτοις, η κλινική εμφάνιση αυτών είναι γενικώς ήπια και ενίοτε έχει μεγάλη ομοιότητα με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση. Η λοίμωξη του εμβρύου, όμως, ενδομητρίως αποτελεί σημαντικό αίτιο διανοητικής καθυστέρησης.

Οι λοιμώξεις από CMV, οι περισσότερες από τις οποίες είναι υποκλινικές, είναι συχνές σε όλον τον κόσμο.

Η συχνότητα της CMV λοίμωξης σε ένα δεδομένο πληθυσμό συσχετίζεται άμεσα με το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, με συνθήκες συνωστισμού και με κακή υγιεινή.

Παρόλο που λίγα είναι γνωστά για την μετάδοση του ιού μεταξύ ατόμων, ο κίνδυνος απόκτησης CMV λοίμωξης είναι εν μέρει κατανοητός για ορισμένες ομάδες ηλικιών.

-Η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί στο νεογέννητο κατά την δίοδό του μέσα από τον γεννητικό σωλήνα, όπου οι εκκρίσεις τραχήλου και κόλπου μπορεί να περιέχουν μολυσματικό ιό.

-Ο CMV μπορεί επίσης να μεταδοθεί στο νεογέννητο με το μητρικό γάλα κατά τον θηλασμό. Ως εκ τούτου, η αποβολή του CMV στα ούρα ή την σίελο είναι συχνή σε υγιή μικρά παιδιά, ιδιαίτερα σε παιδικούς σταθμούς.

-Είναι πιθανόν η ευρέως διαδεδομένη λοίμωξη ανάμεσα σε ασυμπτωματικά παιδιά να παίζει σημαντικό ρόλο στην εξάπλωση του ιού σε άλλα παιδιά και ενήλικες. Παρόλο που ο κίνδυνος λοίμωξης μετά από δεδομένη επαφή με ασυμπτωματικό άτομο που αποβάλλει τον ιό φαίνεται να είναι πολύ χαμηλός, ο ιός βρίσκεται σε τέτοια έκταση παντού, ώστε αναμφίβολα παρουσιάζονται επανειλημμένες ευκαιρίες έκθεσης.

-Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε έφηβους και ενήλικες μολυσματικός ιός που υπάρχει στις κολπικές εκκρίσεις, το σπέρμα και την σίελο μπορεί επίσης να μεταδοθεί με την σεξουαλική δραστηριότητα.

-Τελικά είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε οποιαδήποτε ομάδα ηλικιών ο ιός μπορεί να μεταφερθεί από το δότη στο λήπτη με τις μεταγγίσεις αίματος και την μεταμόσχευση οργάνων (νεφρού, καρδιάς, πνευμόνων και ήπατος).  

Μετά από πολλές μεταγγίσεις, εξωσωματική ή αιμοδιϋλιση 1-3 μήνες μετά εμφανίζεται μικρός έως μέτριος πυρετός, ηπατοσληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια ή εξάνθημα.

CMV λοίμωξη σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς

Οι λήπτες μοσχεύματος διατρέχουν κίνδυνο για λοίμωξη CMV επειδή πρέπει να παίρνουν φάρμακα που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημά τους. O CMV είναι μία σοβαρή λοίμωξη που προκαλεί επιπλοκές στη μεταμόσχευση συμπαγούς μοσχεύματος και εμφανίζεται συνήθως κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών μετά τη μεταμόσχευση. Ο κυτταρομεγαλοϊός παρατηρείται μέχρι και στο 75% όλων των ληπτών συμπαγούς μοσχεύματος και είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι μηνών μετά τη μεταμόσχευση.

Παθογένεια

Αναγνωρίζονται 4 διαφορετικοί τύποι αλληλεπίδρασης μεταξύ ιού και ξενιστή:

α) Πρωτογενής λοίμωξη κατά την οποία ο ιός εγκαθίσταται αρχικά στον ξενιστή. Η μεγάλη πλειοψηφία των λοιμώξεων αυτών είναι ασυμπτωματικές για τα φυσιολογικά άτομα παρόλο που η διαπλακουντιακή μετάδοση του ιού κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να προκαλέσει στο έμβρυο τη νόσο των μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων. Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση της λοίμωξης σε προηγουμένως υγιείς ενήλικες είναι η λοιμώδης μονοπυρήνωση.

β) Χρόνια επιμένουσα λοίμωξη. Παρατηρείται ασυμπτωματική αποβολή του ιού από διάφορες εστίες (ούρα, σίελο, σπέρμα, εκκρίσεις τραχήλου και κόλπου) για μήνες ή χρόνια παρά την ύπαρξη ειδικής ανοσολογικής αντίδρασης εκ μέρους του ξενιστή.

γ) Λανθάνουσα λοίμωξη ή παραμονή του CMV σε κύτταρα ή ιστούς του ξενιστή σε μη αναδιπλασιαζόμενη μορφή.

δ) Επανεργοποίηση ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη κατά την οποία ο CMV επανεμφανίζεται σε αναδιπλασιαζόμενη μορφή.

Κλινική εικόνα

Μητρική λοίμωξη: Πάνω από 90% των μητρικών λοιμώξεων πρωτογενών ή επιμενουσών είναι ασυμπτωματικές. σποραδικά η CMV παρουσιάζεται σαν μια συνδρομή Λοιμώδους Μονοπυρήνωσης με λευκοκυττάρωση, διαταραγμένες δοκιμασίες λειτουργίας ήπατος, πυρετό. Η μετρίου βαθμού φαρυγγίτιδα, μικρή λεμφαδενοπάθεια και απουσία ηπατοσπληνομεγαλίας και ο ίκτερος βοηθούν στην διαφοροδιάγνωση της λοίμωξης από CMV από το σύνδρομο της Λοιμώδους Μονοπυρήνωσης.

Νεογνική λοίμωξη: Το φάσμα της κλινικής εικόνας που προκαλείται από CMV στο έμβρυο και στο νεογνό είναι πολύ ευρύ. Από τα μολυσμένα νεογνά με συγγενή λοίμωξη 90% είναι τελείως ασυμπτωματικά κατά τη γέννηση. Κλινικώς εμφανής νόσος λαμβάνει χώρα σε 10% των απογόνων με συγγενή λοίμωξη από CMV.

Σε σοβαρότερες νεογνικές λοιμώξεις η κλινική εικόνα περιλαμβάνει: ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερο, θρομβοκυτοπενία, μικροκεφαλία, κώφωση, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, οπτική ατροφία, εγκεφαλικές αποτιτανώσεις.

Εργαστηριακά ευρήματα

Μητρική λοίμωξη: Επειδή είναι πάντα ασυμπτωματική η διάγνωσή της σπανίως είναι στις υποψίες του γιατρού. Ακόμα και όταν η κλινικώς εμφανής νόσος λαμβάνει χώρα, είναι γενικώς μετρίου βαθμού και η CMV λοίμωξη συνήθως δεν εκτιμάται ως πιθανή αιτία.

Αξιόπιστες δοκιμασίες ανίχνευσης IgG αντισωμάτων έναντι του CMV: Έμμεσος ανοσοφθορισμός, οροσυγκολλητικές αντιδράσεις, ανοσοενζυμική μέθοδος (ELISA), PCR. Περίπου 40% των ενηλίκων έχουν αντισώματα. Ένα μοναδικό θετικό αποτέλεσμα δεν οδηγεί απαραίτητα στην κατάδειξη πρόσφατης ή τρέχουσας λοίμωξης. Η ανάδειξη της ορομετατροπής είναι η καλύτερη πιστοποίηση της πρωτογενούς λοίμωξης. Αν η λοίμωξη έλαβε χώρα μέσα στους προηγούμενους 4 έως 8 μήνες, ειδικά IgM αντισώματα μπορούν να ανιχνευτούν στον ορό. Μπορεί να γίνει και ανεύρεση του ιού στους ιστούς με ανεύρεση επιθηλιοειδών κυττάρων με ενδοπυρηνικά έγκλειστα που μοιάζουν με τα μάτια κουκουβάγιας.

Τον Ιούλιο του 2012 η Roche Molecular Diagnostics πήρε έγκριση από το FDA για το COBAS ® AmpliPrep / COBAS ® TaqMan ® Test CMV για χρήση στην ποσοτικοποίηση CMV DNA σε δείγματα ανθρώπινου πλάσματος, κυρίως για την αντιμετώπιση των  ασθενών με μεταμόσχευση οργάνων με την νόσο του κυτταρομεγαλοϊού. .

Προγεννητική διάγνωση

Προσφάτως, η προγεννητική διάγνωση της επίκτητης ενδομητρικής συγγενούς CMV λοίμωξης του εμβρύου έγινε διαθέσιμη χρησιμοποιώντας: υπερηχογράφημα, αμνιοπαρακέντηση και λήψη τροφοβλάστης και συμπληρωματική λήψη εμβρυϊκού δείγματος αίματος από τον ομφάλιο λώρο. Σε υψηλή υποψία λοίμωξης από CMV (τεκμηριωμένη μητρική πρωτογενής λοίμωξη CMV) εάν η αρχική δοκιμασία είναι αρνητική το test θα πρέπει να επαναληφθεί 4 με 8 εβδομάδες αργότερα. Η ανίχνευση CMV IgM αντισώματος στο εμβρυϊκό αίμα έχει μια ευαισθησία 69%. Στο περιφερικό αίμα εμφανίζονται άτυπα λεμφοκύτταρα.

Θεραπεία

Δεν υπάρχει κάποια ειδική θεραπεία της CMV λοίμωξης.

Στις γυναίκες με συνδρομή όμοια με Λοιμώδη Μονοπυρήνωση η θεραπεία είναι συμπτωματική. Δεν υπάρχει διαθέσιμη ικανοποιητική θεραπεία για την συγγενή CMV λοίμωξη. Έγιναν προσπάθειες να χρησιμοποιήσουν αντιιικούς παράγοντες όπως: η αραβινοσίδη (Ara- A) και κυτοσίνη – αραβινοσίδη (Ara- C) για νεογνά με σοβαρή κλινική λοίμωξη, αλλά αυτά τα φάρμακα είναι τοξικά. Λόγω τοξικότητας αυτά τα αντιιικά φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται στην ασυμπτωματική CMV λοίμωξη.

Η ακυκλοβίρη δεν είναι δραστική έναντι του CMV ο οποίος αντίθετα με το σύμπλεγμα των Ερπητοϊών δεν συνθέτει δική του θυμιδινική κινάση.

Η γανκυκλοβίρη πρόσφατα δείχθηκε να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της CMV αμφιβληστροειδίτιδας στους HIV – μολυσμένους ασθενείς.

Άλλο φάρμακο, η φοσκαρνέτη αποδείχθηκε επίσης για τη θεραπεία της CMV αμφιβληστροειδίτιδας. Ωστόσο, καμία δημοσιευμένη εμπειρία με αυτά τα φάρμακα στην εγκυμοσύνη ή στα νεογνά είναι διαθέσιμη σήμερα.

Η διαμόρφωση ενός εμβολίου έναντι του CMV προτάθηκε ως ένας τρόπος πρόληψης της συγγενούς CMV λοίμωξης. Αν και ο CMV βρίσκεται στον ξενιστή ακόμα και με την εμφάνιση υψηλών τίτλων ειδικών αντισωμάτων και το υπάρχον μητρικό αντίσωμα δεν προστατεύει ενάντια σε συγγενείς λοιμώξεις, προηγούμενη λοίμωξη μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης του εμβρύου, ιδίως προστατεύει έναντι: θνησιμότητα, πνευματική καθυστέρηση, σημαντικά νευρολογικά προβλήματα.

Ένα εμβόλιο με ζωντανό αδρανοποιημένο στέλεχος δοκιμάστηκε σε εθελοντές. Καθαρά με τεχνικές μοριακής βιολογίας ένα συνδυασμένο εμβόλιο μπορεί να επιτευχθεί για τον CMV. Η αξία αυτού του εμβολίου μπορεί να προλάβει όλους τους ενδομήτριους θανάτους και περίπου 90% των σοβαρών νευρολογικών επακόλουθων που σχετίζονται με τον συγγενή CMV δευτερευόντως της πρωτογενούς λοίμωξης.